李同學，十九歲男性，為某大學學生，平常在超商打工賺錢。近一個月來斷斷續續有解血便的情形，同時很容易疲勞，有時工作或上課都有氣無力。於是在醫師的建議下做了一次大腸鏡檢查，發現大腸內竟然長了難以計數的大大小小息肉。經過再仔細的詢問，發現李同學的父親四年前因大腸癌轉移到其他內藏而過世，當時大腸的檢查也曾發現相當多的息肉。醫師懷疑李同學所罹患
大腸直腸肛門疾患簡介 : 家族性大腸息肉症(一)
李同學，十九歲男性，為某大學學生，平常在超商打工賺錢。近一個月來斷斷續續有解血便的情形，同時很容易疲勞，有時工作或上課都有氣無力。於是在醫師的建議下做了一次大腸鏡檢查，發現大腸內竟然長了難以計數的大大小小息肉。經過再仔細的詢問，發現李同學的父親四年前因大腸癌轉移到其他內藏而過世，當時大腸的檢查也曾發現相當多的息肉。醫師懷疑李同學所罹患的是一種特殊的家族性大腸息肉症，建議施行手術切除大腸並請其弟弟及妹妹來接受大腸篩檢。
李同學心裏想: 我只是偶而有血便而已，有必要把大腸都切掉嗎? 我的大腸息肉和爸爸的大腸癌有關係嗎? 醫師叫我的弟弟，妹妹都來檢查，難道他們也有息肉嗎? 好像不曾聽到他們曾解過血便呀! 這究竟是怎麼一回事?
延續上一章的非家族性大腸息肉症，我們現在要談的是 “家族性大腸息肉症” 。特別是將大腸息肉症分成 “非家族性” 以及 “家族性” ，主要是後者雖然臨床上較為少見，但是其臨床表現，治療及追蹤原則與前者有明顯不同。
認識家族性大腸多發性息肉症 (familial polyposis)與結腸直腸癌
在已開發國家中，結腸直腸癌是相當常見的惡性腫瘤，男子僅次於肺癌，女子僅次於乳癌。在遺傳因素之外，最重要的危險因子是環境因素，流行病學研究指出這個環境因素其實就是飲食文化。
飲食直接影響在大腸的正常菌落，食物在腸道停留的時間，以及植物纖維，胺基酸的量。NDC (nuclear dehydration clostridia)這種細菌會作用將膽汁酸轉變為致癌物質，類似於此，還有其他些細菌也會將胺基酸變為致癌或協同致癌物質。另外，大量的植物纖維被發酵產生的揮發性脂肪酸可以保護上皮細胞不發生突變。所以，高脂肪，高蛋白質，低纖維的飲食很可能跟結腸直腸癌有關。這種飲食方式，尤其在高度開發的國家，對於促進結腸直腸癌的發生比其他因素更值得我們注意。
遺傳性在結腸直腸癌及腺瘤息肉所扮演的角色比以往認為更重要。FAP (familial adenomatous polyposis) 患者會表現出數百到數千個結腸瘤息肉，並且如果結腸未移除時，將無可避免地發展成結腸直腸癌。而發生這些狀況的原因是由於位在第五對染色體長臂上的APC (adenomatous polyposis coli)基因發生突變所造成。雖然結腸癌中，FAP所佔的比率小於1%，然而它幾乎100%會發展成嚴重的癌症，所以佔有相當重要的角色。由於對這種疾病的了解也對受影響的家族有成功地預防效果。這類罕見的疾病也提供重要的線索，使我們了解其他種類結腸直腸癌的遺傳性及病理發展。
在一般民眾中，結腸直腸癌的遺傳因素佔不到10%，而FAP 的比率約在1/7000到1/24000。它們在55歲以前產生結腸直癌的比率會達100%。有1/3 的FAP 病歷並無家族史，推測是在FAP 基因位產生新的突變所造成。
FAP 是一種遵循孟德爾顯性定律的遺傳性疾病，它的FAP 基因是位在第五條染色體的短臂上 (5Q) ，所以並非性聯遺傳，在兩性之間的發病機率並無特別差異。目前並沒有任何嚴謹的探討對於FAP 患者的預測性基因指標，卻有研究散發性結腸直腸癌(Sporadic colorectal cancer)的預測性指標。然而考慮此兩者過程的相似性，或許此種指標也能提供FAP 患者參考。
許多種結腸直腸癌發展的步驟中。5Q21-22發生突变是主要步驟之一。研究發現，結腸直腸癌癌化的過程中，早期可發現RAS MUTATION, DNA hypomethylation, p53mutation 及5Q alterations, 而17p 及18Q 發生對偶質缺失則是在晚期發生。此过程在家族性與零散性結腸直腸癌中是相似的。
在第5條染色體上有兩個腫瘤抑制基因，首先發現的是HERREA 在1986 年所提出的報告中指出，一個第5 條染色體上有缺失的男人出現 Gardner syndrome。接著進行的家族譜系的基因關聯分析確定了FAP gene的位置在第5條染色體的短臂上(5Q)。第5條染色體的部份缺失在散發性(sporadic)結腸直腸癌也許是有關係的，但在FAP 的病人卻不是必需的。
關於FAP gene 所扮演的角色有兩個假說，Bodmer et al. 提出一個FAP 病人其FAP gene 產物的量會變動性的上下，當它低於一個臨界值時就會導致息肉的形成。Vogelstein et al. 假設FAP gene 的一個基因座突變時，會產生上皮增生，如果其對偶基因座也發生突變時就會產生息肉。現在FAP gene已經被鑑定出來，而且作一些診斷試驗來找出fap 的表型是可行的。
在許多不同類型的腫瘤都發現ras gene 的突異，據vogelstein et al. 的研究指出: 47%的結腸直腸癌有ras mutation 。但在腺癌的分組研究中，卻又發現在非fap 組的良性腺癌病人中，ras mutation 的機率也相去不遠，所以ras mutation 的出現並不能說是直接促成癌症的發生。
腫瘤抑制基因的正常功能是控制細胞的生長，一旦腫瘤抑制基因的對偶基因座上都發生缺失或是變，而導致不產生基因產物或產生無效的基因產物時將會導致腫瘤的發生。目前為止，在結腸直腸癌的患者已經找出在第5，第17，第18條染色體上都有腫瘤抑制基因，是否還有其他的腫瘤抑制基因則還在積極研究中。
待續
